空中浩劫 第一季

记录一下重点。S1-1:MD80，1、负责控制水平安定面的螺杆润滑油不足；2、零件违规延寿；3、存在单点故障，重要部件没有多余度设计。S1-2：747，货仓舱门固定器强度不够以及C型栓电路设计缺陷。所以说全电飞机的短路保护太重要了。S1-3：757，简单说是胶布粘住静压孔造成空速表和高度表失灵，但是背后隐藏了很多问题。1、飞行员飞行前目视检查不彻底；2、维修或养护时造成状态变动的警示不够，起码胶布应该用红色或者橙色；3、飞行员水平不足，飞行员应该具备判断数据来源的能力。比如气压高度和空速来源于动静压系统（空速管），而近地警告明显和气压高度不是使用的同样的高度，近地警告应该使用的是无线电高度，飞行员应该清楚此时无线电相关告警应该较为可信。同样让我很疑惑的是，难道757机上仪表不显示无线电高度么，如果没有那完全就是设计上的重大问题，如果有，那就完全是飞行员的水平问题。因为无线电高度和动静压半毛钱关系都没有。只要有无线电高度完全可以保证飞行，虽然无线电高度对于使用的高度有限制，能用的范围较小，但是完全可以避免因高度判断失误而坠海的发生。4、空管提供错误的高度信息。雷达系统无法判断飞机的飞行高度，只能通过飞机发给他的信号来获得相关信息，这个感觉不太合理，不是相关专业不太好做评论。但是这样做只会造成用两个相同的错误信息来相互印证的局面，设计逻辑问题很大。同样，和上一条所说的相同，空管水平也有限。在空速出现问题的时候，高度也大概率会出现问题。5、飞行员特情处置能力太差。在速度高度全部失效的情况下，飞机的姿态信号是完全可用的。仅凭飞机的姿态信号保持飞机的稳定飞行是飞行员应该具备的基本能力，在高度无法确定的情况下盲目返航降落有些冒失。在保持稳定飞行的情况下等待其他航班前来救援导引是最正确的选择。表面上是维护人员的一个小疏忽，其实背后隐藏了很多隐患。要成为一个优秀的飞行员需要对飞机有全方位的了解，不能仅仅是知道如何驾驶。S1-4:A320，著名的萨利机长哈得孙河迫降全员生还，鸟击目前在发动机技术上还是无解，只能在控制机场附近鸟类群落和雷达探测上下功夫了。S1-5:MD11，又是一起加改装引起的事故，以贪婪著称的麦道消失在历史长河中不是没有道理的。在加入新娱乐设备的同时竟然连最简单的用电过载保护都没有，不说断路器电源保险盒，哪怕加个保险丝呢。并且与客舱的其他用电没有接入同一个汇流条，也没有设置单独的断电开关，在手册中没有明确新加设备的相关内容，使飞行员陷入了误区。在电路附近的绝缘材料使用的是易燃材料也是匪夷所思。虽说航司的故障检查程序太过冗长，飞行员麻痹大意等也是造成此次事故的原因，但是究其根本这是一次彻头彻尾的低级设计失误。果然，严格的适航条款是制定给国外公司的，美国自己的飞机过适航从来都是看脸和看钱。S1-6:737-800，无线电高度表故障，进而引发自动油门进入减速拉平模式，使发动机进入慢车状态，不巧的是此时飞机正好进入下滑道，飞行员同时操纵减速，自动减速加人工减速叠加，飞行员因高度表告警频繁放松了警惕，发现失速再想拉起已经来不及了。锅可以分成三个，一是波音的无线电高度表和自动油门系统，二是飞行员降落阶段不观察空速，三是地面引导转弯降高度太晚了。但是最主要的原因还是波音的设计缺陷，一个故障率这么高的设备是怎么定型的，怎么过适航的自己心里清楚。还有失效概率这么高的设备连最简单的自监控和比较监控都没有，飞控系统采用数据的时候还只采单通道的，成本真是省到家了。就这样还要把主责赖到飞行员身上，飞机的设计就是要考虑到各种极端情况，作为安全性要求更高的民机不应该更遵循这种标准么。S1-7:加拿大越洋航空236号-2001年-空客a330，在大西洋上空右侧油箱破裂导致燃油泄漏耗尽，飞行员在双发停车完全无动力的情况下依靠滑翔将客机飞回最近的亚速群岛空军基地。事故原因是地勤在更换右侧机翼上的液压管时没有用符合规定的型号，而是用一根看起来差不多的管子替代，最后由于振动原因输油管和液压管不断摩擦导致破裂。启示如下：1、输油、液压、电缆一定要做好抗磨处理，还要保持一定的间隙。有漏油风险的管路要与其他电缆保持一定距离，防止渗油时会对电缆造成腐蚀。2、选用零件时一定要符合标准，否则几毫米的安装误差都可能造成不可挽回的后果。3、对飞行员的告警培训一定要全面，处置程序一定要清晰明了。油温低油压高等告警产生的原因要向飞行员具体说明，毕竟告警只能起到辅助作用，决策者是飞行员，不了解原理很难做出正确的判断。4、处置程序中应尽量遍历所有可能，本事故中飞行员打开左右油箱交换阀后没有及时关闭也是造成燃油全失的一个重要因素。在手册中应明确各按键开关开启和关闭的时机和条件。S1-8：华航006号-747-1985年:747共配备4个引擎，其中4号引擎由于节流阀发生了千分之四的磨损造成供油量不足，无法提供足够推力，机长在过高高度错误重启，使该引擎彻底熄火。左右侧推力的不平衡使飞机开始向右滚转，飞行员没有退出自动驾驶接管飞机控制，同时该机型的自动驾驶仪又没有方向舵的控制功能，造成飞机失控反转加速俯冲。启示：1、维护工作一定要精益求精，千分之四的磨损都有可能造成不可挽回的灾难。2、自动驾驶功能的设计一定要完备，不能像本次事故一样，自动驾驶仪竟然没有对于方向舵的控制。同时，对什么情况自动驾驶不建议接入要向飞行员做出明确的说明。在设计之初，就要对不能接入自驾的场景进行约束，设置合理的接通退出条件。比如在单发失效的情况下，自动驾驶仪就应该自动退出。3、对飞行员飞行手册的培训一定要从原理入手，不能只讲现象。比如本次事故中，水平仪明明是机械仪器，但飞行员却认为是电子部件，在正常工作的状态时认为其发生了故障。飞行员在低温氧气稀薄的高空重启发动机，也明显是因为并不清楚检查程序中为什么要规定必须在低空才能重启。4、对于在什么情况下显示器仪表板上的数据不可信一定要在手册中给飞行员以明确的说明。以免飞行员因对数据的怀疑贻误操作时机。

CUTTING CORNERS/偷工减料：horizontal stabilizer失修，头朝下坠毁。

UNLOCKING DISASTER：cargo door[货舱门]设计缺陷，空中脱落，迫降成功，9人遇难。

FLYING BLIND：altimeter和speed indicator失灵，居然是因为感应器被胶带遮挡，检修时贴上需要再揭下，技工成替罪羊。

HUDSON RIVER RUNWAY：萨利机长原型，刚起飞撞上飞鸟，引擎失灵，成功迫降的典范。

FIRE ON BOARD：娱乐系统过载，驾驶舱起火，线路材料助长火势，机长照章办事，来不及在机场降落，坠入大海，overcomplicated checklist导致229人遇难，Swiss Air破产。

WHO'S IN CONTROL?：malfunctioned altimeter，降落时自动驾驶系统喧宾夺主，机长还带俩徒弟，三个人都没有及时纠正，砸地成三段，波音737-800正是东航失事同款机型。

FLYING ON EMPTY：faulty maintenance[维修不当]，ran out of fuel，海上迫降，安全降落海上小岛，306人险些丧命，机长成英雄。

PANIC OVER THE PACIFIC：华航006航班，4号引擎失效，飞机失控，疯狂下坠，在云层之下重新恢复控制，最终安全降落🛬 不过调查发现，单引擎失效并不足以酿成致命后果，而是一系列人为失误导致飞机翻转。调查最终把矛头指向疲劳驾驶，captain never sleep well on a flight。

Vocabulary：

cockpit voice recorder (CVR)

flight data recorder即black box[黑匣子]

第一季

1-1 1999年6月1日，美国航空1420

1）降落后停不下来，冲出跑道——驾驶员在飞机降落时忘了将扰流板启动

2）在当年的民航管理规范中，有要求“务必到站”，在此要求下，本该停飞的暴雨天气，航班强制起飞，导致灾难；且民航管理规范中仅明确“不能飞入雷暴”，但并没有明确在什么指数下不能做什么，应该做什么，缺少明确、精准的动作指引。

1-2 1989年2月24日，美国联合航空811航班

1）波音747的舱门固定器设计有问题

2）航运管理当局同时扮演着两个角色，既要发展航空业，又要监督飞行安全，当两者无法两全其美同时兼顾时，多会为了经济效益放弃安全，因为经济是一眼望得见的，而安全可以凭侥幸。

1-3 2001年8月24日，加拿大多伦多 越洋航空236航班

1）在油箱漏油严重时，机长盲目自信，认为油箱不可能有问题

2）右引擎油管爆裂，因为维修过程中操作不当，在执飞前5天已知配件有问题，但航空公司仍强制执飞

1-4 1998年9月2日，瑞士航空111航班

1）MD-11机舱起火，由头等舱的娱乐系统使用过程中系统过热，引起火灾

2）机上材料的耐火标准不够，在火势一起便迅速蔓延

1-5 1996年10月2日，秘鲁航空603航班（波音757）

1）在起飞前清洁工清理机舱卫生时，按要求将静压孔用贴纸贴上后再进行打扫，但事后忘记将贴纸撕下

2）应该验收的督查人员失职，请了普通技师代班

3）且因为贴纸颜色与机舱内颜色相近，导致正副驾驶再起飞前的例行检查时也未能发现

4）所有原因导致飞行过程中正驾驶的静压孔被堵，在仪表盘传送高度数据时出现错误，引起坠机

5）波音公司应承担预知产品误用时可能产生的问题，以及是否有修正空间

6）在此次坠机事故中，清洁工人因过失致死罪名入狱，令一个对后果严重性知道最少、最无辜的人，承担了责任。

1-6 2001年1月31日，阿拉斯加航空261航班

事故发生时，飞机垂直坠落

1）润滑不足导致伸缩螺杆故障，事后检查维修工作程序时，发现工作记录作假，在记录本上记录的是未做过的工作

2）伸缩螺杆在飞机例行检查规范的要求中，检查的间隔时间很长（多年一检），本该换掉的伸缩螺杆，在当任主管检查时被记录在案，但却被下一任主管驳回并删除，为了节省维修成本

3）设计缺陷：没有失效的安全设计

Wikipedia Bilibili URLs Watched Incidents

S01E06 S01E03 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=3 Yes 无动力 越洋236 加拿大滑翔机，史上最长滑翔记录 漏油

S02E01 S02E01 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=7 Yes 英航5390 错装旧螺丝 挡风玻璃吹飞，机长外挂机外，副机长独操作，全员Happy Ending

S02E04 S02E06 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=12 Yes 乌伯林根空难 空中相撞 俄罗斯精英少年团团灭，父亲怒捅空管。

S02E05 S02E04 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=10 Yes 美国航空965号 驾驶员失误 空客连夜堆山

S03E01 S03E11 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=23 Yes 阿罗哈243 夏威夷气候+频繁增压 金属疲劳 敞篷飞机，奇迹般平安降落。

S03E02 S03E05 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=17 Yes 无液压 快递货机被伊拉克武装的地空导弹击中 所有液压破坏 像苏城空难一样只用油门控制飞机 但成功降落

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S03E04 S03E09 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=21 Yes 联邦快递705 飞航工程师劫机，电影般的打斗情节

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S03E10 S03E07 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=19 Yes 俄罗斯航班593 副机长家熊孩子操作飞机 无意中半解除自动驾驶 操纵副翼 倾斜过大即将失速 飞机自动俯冲避免失速 爬升太快以致失速 来不及改出 失速坠机

S03E13 S03E06 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=18 Yes 无动力 埃塞俄比亚961 劫机去澳洲 耗尽燃料 水面迫降 救生衣提前充气逃不出机舱致死

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S04E10 S04E08 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=33 Yes 太阳神522 检修完后加压开关未复位 飞机缺氧全机包括机长缺氧晕厥，帅空乘苦苦支撑到燃料殆尽。

S05E02 S05E02 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=37 Yes 无动力 加拿大航空143 加航滑翔机，地勤单位搞错燃料单位

S05E09 S05E09 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=44 Yes 东方航空401 机组修12美元的前起落架灯泡 检查前起落架时 自动驾驶高度控制漏洞 高度改变时技师没听见高度警告 坠机沼泽地遇见鳄鱼和蛇

S09E03 S09E03 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=60 Yes 法国航空296号 A320首飞做秀 波音连夜种树

S09E05 S09E05 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=62 Yes 大韩007 导航模式错误 偏航进入冷战苏联领空 被误认为是美国侦察机而击落

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S11E11 S11E11 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=82 Yes 无动力 中美洲航空110 遭遇冰雹风暴 大量进水导致低功率运行的双发动机熄火 重新点火后引擎过热 只能关闭引擎 独眼机长迫降NASA测试场 后换发动机重飞

S11E13 S11E13 //www.bilibili.com/video/BV1fp411R7o7?p=84 Yes 无液压 苏城空难 联合航空232 尾部引擎风扇盘断裂 液压失效，DC-10教练员乘客与机组合力神迫降，但最终飞机坠毁，1/3乘客死亡。

S12E01 P73 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=73 Yes 无液压 里夫阿留申8号机 螺旋桨脱落割坏液压 大力出奇迹梗最快乐的神机组

S12E04 P77 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=77 Yes 胜安航空185 朱卫民机长自杀俯冲

S12E13 //www.bilibili.com/video/BV1Cs411Z7hm?p=2 Yes 法航447 空速管结冰失去读数 自动驾驶解除 拉杆狂魔博南 持续且无知 失速坠机

S13E10 P101 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=101 Yes 澳洲航空32 劳斯莱斯发动机短管漏油爆炸击穿机翼 优秀机组沉稳操控A380安全着陆

S14E07 P94 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=94 Yes 法国航空4590 前次起飞的DC10发动机掉落一根金属条到跑道上 刺破起飞中的协和客机轮胎 轮胎碎片冲击油箱 满载油箱的脆弱处破裂并起火 协和客机拖着长长的火焰被拍到坠机 重飞不久后永久退役

S14E09 P96 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=96 Yes Manx2 7100 空壳航空公司 欠薪欠休新手机长副机长 兼职空乘 拆卸座椅 飞机日夜运行 外包维修 无保养 分别操控飞机 两侧引擎推力不均 拉油门过度后左引擎倒转而飞机倾覆

S14E11 P97 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=97 Yes 马来西亚航空MH370 最后一次联系马来西亚后未联系越南 军用雷达上见到了飞机紧急转向后失踪 劫机（埃塞俄比亚961）可能低因为没有劫机信息发出 应答机和ACARS都失灵 火灾（南非295）可能小因为没有火灾信息发出 飞机被发现失联后又飞行了7小时 幽灵航班（太阳神522）无法解释急转向 只可能专业人士——机长蓄意（胜安航空185朱卫民）利用幽灵航班原理干掉空乘 并操纵转向和坠机

S15E04 P100 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=100 Yes UPS货机锂电池起火 驾驶舱浓烟 正驾驶缺氧昏迷 副驾多点中继通讯努力救机 错失自动降落机会坠机

S15E05 P106 //www.bilibili.com/video/BV19x411q7BN?p=106 Yes 不带黑匣子秘密飞行的联合国秘书长座机 在非洲维和时过早下降撞山坠机 飞行员失误？叛军击落？航图没标示有山？空客连夜堆山

S16E03 //www.bilibili.com/video/BV1HW411b7CE?from=search&seid=1636247872118623657 Yes 特内里费空难 荷航赶时间 泛美错过出口 塔台通讯 大雾 恐怖袭击 加满油 死亡总人数第一

S16E07 //www.bilibili.com/video/BV1eW411q7wj?from=search&seid=1949581698660681140 Yes 德国之翼航空9525号 副机长抑郁症发作 蓄意将机长锁在门外 操作飞机撞山

S17E03 //www.bilibili.com/video/BV1vx411C7NW?from=search&seid=9345333940729008401 Yes 国航釜山空难 进近时人为失误可控飞行撞地

S17E04 //www.bilibili.com/video/BV1RW411H7Px?from=search&seid=2637012434324401271 Yes 环球航空800 误机时长时间运行的空调系统 加热临近的油箱使燃油气化并高于着火点 老化的传感器电线短路产生火花引爆油箱 空中解体

101阿拉斯加航空261：

每一个细小环节都可能造成巨大的后果；从具体的受害者角度叙述让纪录片有了人情味和认同感，能激起观众的内心波澜。

102联合航空811:

这对执着不懈调查儿子死因的夫妻最终成功改变了官方的说法，迫使航空公司改变策略，依赖于雄厚的财力支持，自身良好的教育背景和工程专业知识，还有最重要的毅力。

105瑞士航空111:

一个小小的线路短路导致了整架飞机的坠毁，无论按不按照程序进行飞行员都会受到相应的谴责。死者的父亲搬到了女儿坠毁的大海边生活：“很多人以为我是为了更靠近女儿才这么做，但我不是，我也不知道为什么，我只是必须这么做，潮起潮落的大海给我带来永恒的慰藉。”

107越洋航空236

飞机管道摩擦导致漏油，驾驶员未迅速判断出来，漏油至双引擎全部失效，飞机在无动力情况下靠滑翔降落到机场上。多么惊险刺激，如果没改航道，他们就很难生还了。全速冲下跑道时也是生死关键。

108中华航空006

机长过度疲劳导致操作失误，但他成功降落拯救了全部乘客。飞机向下俯冲两万米时巨大的生理压力和生死莫测的心理压力真是恐怖。